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以下の項目を入力いただき「送信」ボタンを押してください。申し込み受付後、登録メールアドレス宛に受付完了のメールが届きますのでご確認ください。
以下の項目を入力いただき「送信」ボタンを押してください。 申し込み受付後、登録メールアドレス宛に受付完了のメールが届きますのでご確認ください。
お名前
例:山田太郎
フリガナ(全角)
例:ヤマダタロウ
生年月日
例:平成5年8月3日(不要なスペースを入れずに入力ください)
保有資格(複数選択可)
介護職員初任者研修ホームヘルパー1級ホームヘルパー2級ホームヘルパー3級喀痰吸引等研修(1号)喀痰吸引等研修(2号)看護師
上記に記載がない場合は下記にご記入ください
郵便番号
-
例:123-4567
住所(全角)
※建物名、部屋番号までご記入ください。
tel
email
email確認用
備考
ご入力に誤りがなければチェックしてください。
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